ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZSO14/26/1/2017

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacja sanitariatów. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień: numer uprawnień, specjalność uprawnień, zakres uprawnień oraz numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
w zakresie:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o przynależności
do izby samorządu
zawodowego
.......................................
.......................................
 
kierownik budowy/robót budowlanych  
    numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
w zakresie:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o przynależności
do izby samorządu
zawodowego
.......................................
.......................................
 
kierownik robót sanitarnych  
    numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
w zakresie:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o przynależności
do izby samorządu
zawodowego
.......................................
.......................................
 
kierownik robót elektrycznych  

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej